一、消毒供應(yīng)室工作制度
1、消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療器材清洗、消毒、滅菌以及敷料制備和供應(yīng)工作。根據(jù)各科需要配置各種物品，并根據(jù)使用情況及時(shí)調(diào)整基數(shù)，保證臨床使用和減少無效儲(chǔ)備。
2、嚴(yán)格劃分三區(qū)（污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)）。工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各區(qū)的工作流程和操作規(guī)程。
3、各種無菌物品應(yīng)注明品名、滅菌期、失效日期及打包人編號，并做到專架、專柜、專人保管，保證無菌物品質(zhì)量。如超過有效期、外觀檢查不合格或疑為污染，應(yīng)重新再處理，滅菌后發(fā)放。
4、定期進(jìn)行本室的各項(xiàng)監(jiān)測，做好院內(nèi)感染監(jiān)控工作，確保工作質(zhì)量。各種器材、敷料均應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。
5、建立各科室物品賬目及請領(lǐng)、發(fā)放、報(bào)損制度，定期清點(diǎn)，以舊換新，做到帳物相符，杜絕物品丟失浪費(fèi)；對發(fā)出的各種物品應(yīng)專物專用，不得挪做它用。
6、按時(shí)下收下送，保證無菌物品的供應(yīng)。
7、定期到使用科室征求意見，及時(shí)改進(jìn)工作。
8、建立停電、停水、消毒鍋故障時(shí)應(yīng)急預(yù)案，以及意外事件的處置程序。
二、消毒隔離制度
1、工作時(shí)間工作人員必須衣帽整潔，禁止戴首飾。
2、收污物時(shí)必須戴手套，操作前后注意洗手。
3、下收下送車“污”“潔”標(biāo)記明顯，工作完畢后用消毒液檫拭。
4、各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格按所劃分的區(qū)域進(jìn)行，保持室內(nèi)清潔、整齊。
5、工作間不得存放私人物品，供應(yīng)室各種器材均不得挪為私用。
6、工作人員必須每年查體一次，患傳染病、皮膚病等均應(yīng)調(diào)離。
7、各工作間每日進(jìn)行空氣、地面、物表消毒（回收間、粗洗間、精洗間、包裝間、消毒間、監(jiān)測間、無菌間）每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并保留資料。
8、傳染病人用過的醫(yī)療用品，均需作特殊處理。
三、設(shè)備儀器維修制度
1、大型、貴重儀器必須有專人管理，帳目登記。
2、各儀器應(yīng)有嚴(yán)格的操作規(guī)程、注意事項(xiàng)和日常保養(yǎng)措施，并嚴(yán)格執(zhí)行。
3、每日上班前后得儀器設(shè)備進(jìn)行清潔保養(yǎng)。
4、每周對所負(fù)責(zé)的儀器進(jìn)行檢查，并登記。
5、按照國家安全局計(jì)量國力規(guī)定，每半年對壓力滅菌器的安全閥、壓力表、溫度表進(jìn)行效對鑒定，并記錄。新設(shè)備啟用前及舊設(shè)備維修后必須有性能鑒定記錄，合格后方可使用。
6、儀器出現(xiàn)故障，護(hù)士長應(yīng)立即通知設(shè)備科進(jìn)行維修。
7、維修后器械需經(jīng)性能測試、檢查合格后方可交付使用，并登記維修日期、損壞何種部件、維修結(jié)果及維修人員和驗(yàn)收人員。
四、庫房物資管理制度
1、專人管理，負(fù)責(zé)計(jì)劃、請領(lǐng)供應(yīng)室必備的各種器材、敷料、消毒及監(jiān)測用品。
2、嚴(yán)格執(zhí)行物品存放制度，包裝完好，無銹蝕、霉變及破損。
3、管理者定期抽檢各類器材的外觀質(zhì)量，檢查產(chǎn)品及中小包裝、消毒液及監(jiān)測物品的有效期，有計(jì)劃使用，防止人為的浪費(fèi)。
4、庫房必須清潔、干燥、陰涼、通風(fēng)良好，無鼠害。
5、儲(chǔ)存的物品擺放有序，貨架距離地面不小于20cm，距離墻壁不小于5cm。
6、物品發(fā)放有記錄，發(fā)放者和領(lǐng)物者簽名，帳物相符。
7、庫房不得存入私人物品。
8、加強(qiáng)庫房安全管理，每日下班前，常規(guī)進(jìn)行安全檢查，消除安全隱患。
五、安全管理制度
1、在總護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，成立科室安全質(zhì)控小組。
2、定期組織室內(nèi)工作人員進(jìn)行法制法規(guī)、消防知識及安全教育，樹立安全意識。
3、消防設(shè)備有專人定期檢查和管理，并保證消防設(shè)備的性能完好。
4、加強(qiáng)對各工作室的安全檢查，每日下班前，應(yīng)仔細(xì)檢查各工作室水電設(shè)施及其它安全設(shè)施，做到防火、防盜、防水、放爆。
5、做好假日前的安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)解決。
6、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，確保常規(guī)器械滅菌合格率100%，防差錯(cuò)事故發(fā)生。
六、無菌室工作制度
1、無菌專人管理，堅(jiān)守崗位，服務(wù)周到，工作間使用專用工作衣、鞋，非工作人員不得入內(nèi)。
2、每日用消毒液擦拭桌面、地面，保持環(huán)境清潔，每日空氣消毒2次。
3、無菌物品擺放有序，發(fā)放日期先近期后遠(yuǎn)期，5月1日—9月30日有效期為一周，10月1日—4月30日有效期為兩周。
4、發(fā)放無菌物品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及交接班制度，不得發(fā)放過期、潮濕、破損包，外借物品必須辦理登記手續(xù)。
5、每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)、物品細(xì)菌培養(yǎng)、熱源監(jiān)測一次，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求。
6、做好物品的清點(diǎn)和交接班工作。
七、消毒室工作制度
1、消毒室專人管理，消毒員負(fù)責(zé)全院醫(yī)療物品的消毒滅菌工作。
2、消毒員必須經(jīng)過培訓(xùn)，持證上崗。
3、消毒期間，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，堅(jiān)守工作崗位。
4、定期監(jiān)測滅菌鍋的使用效能，確保使用安全，物品滅菌合格率為100%。
5、“已滅菌”、“未滅菌”物品有明顯標(biāo)記，分開放置。
6、認(rèn)真作好滅菌效果監(jiān)測，有記錄。
7、定期進(jìn)行滅菌鍋的保養(yǎng)及室內(nèi)衛(wèi)生清潔工作，每日空氣消毒一次，有記錄。
8、對“待消包”嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范檢查工作，做到送取包有登記。
八、檢查包裝室工作制度
1、所屬人員衣帽整潔，禁戴手飾及穿拖鞋。
2、嚴(yán)格執(zhí)行初洗后物品的精洗工作程序及器械保養(yǎng)、打包。
3、室內(nèi)物品放置有序，工作前后洗手，用消毒液擦拭桌面、地面、每日紫外線消毒，并做好記錄。
4、打包前按卡片認(rèn)真核對，檢查各類器械性能完好，包布潔凈、無破損、十字包扎，并注明名稱、滅菌日期，失效期，工作責(zé)任代號。
5、各種診療包需經(jīng)另一人查對方可進(jìn)行滅菌。
6、復(fù)消的各種診療包，要重新處理后再包裝滅菌。
7、每日做好登記，統(tǒng)計(jì)工作。
九、監(jiān)測室工作制度及熱源反應(yīng)追查制度
1、設(shè)專職或兼職人員一名，負(fù)責(zé)本室的各項(xiàng)監(jiān)測工作。
2、一次性物品，對每批號抽樣進(jìn)行熱源檢測，并作好記錄。
3、凡熱源監(jiān)測陽性者，一律禁止發(fā)放，復(fù)驗(yàn)陽性者給予退貨。
4、發(fā)生熱源反應(yīng)，供應(yīng)室應(yīng)跟蹤調(diào)查，及時(shí)留取樣本，送藥檢部門進(jìn)行檢測，按規(guī)定做好記錄，并上報(bào)上級有關(guān)部門。
5、對供應(yīng)室所有滅菌處理的物品進(jìn)行滅菌質(zhì)量監(jiān)測，杜絕不合格物品流入臨床科室。
6、嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)室。
十、交接班制度
1、供應(yīng)室實(shí)行周輪流值班制，值班人員接班時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行物品交接手續(xù)，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題有交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題有接班者負(fù)責(zé)。
2、無菌物品固定一定基數(shù)，標(biāo)記清楚，定期檢查無菌物品有無過期、霉變等現(xiàn)象，及時(shí)進(jìn)行處理。確保無菌物品的供應(yīng)。
3、清點(diǎn)回收物品的品名、數(shù)量、質(zhì)量，并進(jìn)行登記。外借物品必須辦理借物登記手續(xù)。
4、檢查各工作室的常備設(shè)施性能是否良好，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向護(hù)士長報(bào)告。
十一、查對制度
1、各類診療包包裝前須經(jīng)兩人核對品名、器械的種類、數(shù)量、性能、質(zhì)量，合格后方可進(jìn)行包裝送消毒室滅菌。
2、發(fā)放無菌物品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對發(fā)放單上登記的科別、物品名稱、數(shù)量及滅菌日期、失效日期。
3、回收物品時(shí)應(yīng)查對品名、器械的種類、數(shù)量、性能，盒、蓋、物相符，所用器械已經(jīng)過初步消毒處理。
4、配置酸堿液時(shí)，需經(jīng)兩人查對后方可進(jìn)行配置使用。
十二、護(hù)士長職責(zé)
1、供應(yīng)室護(hù)士長在護(hù)理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療器材、敷料的植被、消毒及滅菌工作的統(tǒng)一管理和行政管理工作。
2、督促本科人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。
3、定期檢查消毒滅菌器的性能和各種消毒液的濃度。經(jīng)常鑒定器材和敷料的消毒滅菌效果，發(fā)現(xiàn)異常，立即采取響應(yīng)措施。
4、組織所屬人員加強(qiáng)安全意識教育和新入崗人員的培訓(xùn)及帶教工作。
5、負(fù)責(zé)本科醫(yī)療器材、敷料、消毒液的計(jì)劃與請領(lǐng)工作。
6、組織本科人員下收下送，并深入使用科室征求意見，改進(jìn)工作。
7、組織本科人員進(jìn)行專業(yè)理論知識和技術(shù)操作培訓(xùn)。積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。
十三、供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)
1、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療器械、敷料的清洗制作、包裝、保管、消毒、登記和分發(fā)回收工作，實(shí)行下收下送。
2、經(jīng)常檢查醫(yī)療器械的質(zhì)量，如有破損及時(shí)修補(bǔ)登記，并向護(hù)士長報(bào)告，進(jìn)行處理。
3、協(xié)助護(hù)士長請領(lǐng)各種備品，經(jīng)常了解臨床科室的意見和建議，不斷改進(jìn)工作。
4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，積極開展技術(shù)革新，不斷提高供應(yīng)室工作質(zhì)量。
5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和消毒隔離制度，增強(qiáng)無菌觀念，做好供應(yīng)室院感監(jiān)控工作并記錄，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。
6、指導(dǎo)護(hù)理員（消毒員）、衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)療器材、敷料的制備及消毒工作。
7、參加供應(yīng)室值班，并做好科室內(nèi)清潔衛(wèi)生工作。
十四、回收、初洗室工作人員職責(zé)
1、負(fù)責(zé)回收物品的分類處理。
2、保持室內(nèi)清潔，定時(shí)通風(fēng)、換氣，每日工作前后用消毒液擦拭桌面、地面，每日紫外線消毒一次。
3、工作人員回收、清洗物品時(shí)，必須戴手套，不能穿拖鞋。
4、對回收的各類物品分類浸泡消毒，按初洗工作流程（洗滌、去熱源）。每次使用消毒液前，測試含氯消毒液濃度，并記錄。
5、各類包布及治療巾有專用洗衣機(jī)清洗，包布一用一洗，特殊包布要消毒。
6、室內(nèi)物品擺放有序，定位管理，加強(qiáng)自我保護(hù)意識。
7、對特殊感染及傳染病使用過的器械，必須嚴(yán)格按特殊感染消毒處理。
十五、精洗、包裝間工作人員職責(zé)
1、負(fù)責(zé)初洗后物品的精洗共組程序及器械保養(yǎng)打包。
2、室內(nèi)物品放置有序，工作前后洗手，用消毒液檫拭桌面、地面。每日紫外線消毒，有記錄。
3、打包前按卡片認(rèn)真核對，檢查各類器械性能完好，包布潔凈、無破損；十字包扎或膠帶封口不少3—5cm，并注明責(zé)任代碼及滅菌日期和失效期。
4、統(tǒng)計(jì)每日工作量，并記錄。
十六、消毒員工作職責(zé)
1、在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，擔(dān)任消毒滅菌工作。
2、在高壓滅菌時(shí)，不得擅自離開崗位。根據(jù)物品的性質(zhì)嚴(yán)格掌握滅菌程序、壓力和時(shí)間，確保滅菌效果。
3、滅菌前檢查物品有無破損，是否清潔，包裝是否嚴(yán)密；滅菌后，取物時(shí)注意安全，防止污染。
4、加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格掌握消毒滅菌方法，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。滅菌與未滅菌物品嚴(yán)格區(qū)分，分別放置在固定位置，并有明顯標(biāo)志。
5、定期檢查滅菌器的效能，并做好保養(yǎng)、維修、清潔工作。
十七、供應(yīng)室質(zhì)量控制管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)范。
2、按規(guī)定要求認(rèn)真進(jìn)行滅菌質(zhì)量監(jiān)測壓力及蒸汽滅菌效果監(jiān)測，根據(jù)不同類型的滅菌器及消毒物品分類達(dá)到該產(chǎn)品所需的蒸汽壓力、滅菌溫度、滅菌時(shí)間。
3、滅菌時(shí)物品擺放合理，所有的滅菌包應(yīng)豎放，分層放置，包與包之間有空隙。滅菌物品裝載量不超過柜容量的80%，預(yù)真空滅菌器裝載量不超過柜容量的90%。
4、脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器在滅菌前、維修后均應(yīng)進(jìn)行一次BD測試，檢測空氣排除效果，每個(gè)包必須按要求使用化學(xué)指示膠帶和化學(xué)指示卡。
5、無菌物品包裝外應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志，注明物品的名稱、滅菌日期、失效日期、責(zé)任代碼、檢查者代碼。專室、專柜保管，在有效期內(nèi)使用。
6、每月對無菌室、包裝間、精洗間、回收粗洗間、辦公室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。每月對室內(nèi)物體表面、工作人員的手進(jìn)行消毒監(jiān)測。
7、紫外線燈管消毒效果檢測：每半年由院感專職監(jiān)控人員進(jìn)行紫外線強(qiáng)度測定，使用中的紫外線燈管強(qiáng)度應(yīng)≥70uw/cm2。
8、保持室內(nèi)清潔，每日用消毒液拖地，擦拭桌面、臺面一次，紫外線空氣消毒2小時(shí)。紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次，每周進(jìn)行一次衛(wèi)生大清掃。
十八、供應(yīng)室滅菌質(zhì)量監(jiān)測
供應(yīng)室滅菌質(zhì)量監(jiān)測包括工藝監(jiān)測、儀表監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。
1、工藝監(jiān)測：
（1）滿足必要的滅菌參數(shù)：根據(jù)不同類型的滅菌器，達(dá)到該產(chǎn)品所需要的消毒劑量、蒸汽壓力、滅菌溫度和滅菌時(shí)間。
（2）正確的包裝：包裝材料透氣性能好，可用脫脂棉布、專用包裝紙及帶通氣孔的器具；滅菌包的體積不得大于30*30*25cm，預(yù)真空滅菌器的滅菌包體積不得大于30*30*50。
（3）合理擺放，所有滅菌包應(yīng)豎放，包與包之間留孔隙，滅菌物品的裝量不得超過柜室容積80%，預(yù)蒸空滅菌器不得超過90%。
（4）滅菌設(shè)備無技術(shù)障礙：進(jìn)排氣系統(tǒng)通暢，儀表溫度和時(shí)間顯示正常，蒸汽飽和度好。
2、儀表監(jiān)測：
（1）滅菌器所有儀表定期監(jiān)測，每半年有設(shè)備科對壓力滅菌器的安全閥、壓力表、溫度表進(jìn)行效對鑒定，并記錄。新設(shè)備啟用前及舊設(shè)備維修后必須有性能鑒定記錄，合格后方可使用。
（2）紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測，每半年有院感專職監(jiān)控人員監(jiān)測一次。使用中的燈管強(qiáng)度不得低于70uw/cm2。
3、化學(xué)監(jiān)測：常用的方法有：化學(xué)指示膠帶、壓力蒸汽化學(xué)指示卡、壓力蒸汽化學(xué)指示試紙、B—D實(shí)驗(yàn)指示圖、消毒液濃度試紙等。使用滅菌包時(shí)，應(yīng)先觀察化學(xué)指示卡變色情況，領(lǐng)取無菌包時(shí)，應(yīng)先查驗(yàn)指示膠帶變色情況。
（1）化學(xué)指示膠帶、化學(xué)指示卡作為日常監(jiān)測，每個(gè)包都必須使用。121℃壓力蒸汽化學(xué)指示卡專用于下排氣式壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測；132℃壓力蒸汽化學(xué)指示卡專用于預(yù)真空或脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測。
（2）B—D試紙用于預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測，是判斷滅菌器內(nèi)冷空氣是否徹底排盡的一種方法，用于新滅菌柜安裝調(diào)試之后，滅菌器維修之后及每日滅菌器使用之前。使用方法：備好標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)包—用脫脂棉疊成25*25*30cm重量為4~5kg的敷料包，將B—D試紙放與包的中層，包好后放于滅菌器底部前端。滅菌后，B—D試紙色條變化均勻一致，說明另排氣功能良好。
（3）化學(xué)指示卡必須放于滅菌包中心，避免與金屬和玻璃直接接觸，以免被冷凝水浸濕，影響變色。
（4）化學(xué)指示膠帶貼于包外，可作為滅菌處理的標(biāo)志。
4、生物監(jiān)測：生物監(jiān)測是指用國際標(biāo)準(zhǔn)抗力的細(xì)菌芽孢制成的干燥菌片或由菌片和培養(yǎng)基組成的指示管即生物指示劑進(jìn)行監(jiān)測（壓力蒸汽滅菌上午指示劑為嗜熱芽孢桿菌）。生物監(jiān)測是判斷滅菌效果的直接指標(biāo)。
（1）操作方法：將菌片裝于牛皮紙袋內(nèi)，放于標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)包中心處，滅菌后將菌片接種于溴甲酚紫培養(yǎng)液中，經(jīng)56℃培養(yǎng)72小時(shí)（24小時(shí)查看初步結(jié)果）。生物指示劑菌管可以現(xiàn)場或?qū)嶒?yàn)室取出，擠破玻璃管讓培養(yǎng)液浸透菌片，置于56℃培養(yǎng)48小時(shí)觀察結(jié)果。
（2）結(jié)果判斷：溴甲酚紫培養(yǎng)液仍為紫色為陰性，表示無菌生長，如顏色變黃則為陽性，表示有菌生長。
十九、熱原監(jiān)測方法
1、熱原檢測用于注射器洗滌質(zhì)量監(jiān)測，以杜絕和預(yù)防熱源反應(yīng)。
2、鱟實(shí)驗(yàn)監(jiān)測：方法抽取5ml無熱原滅菌用水，注入預(yù)檢的注射器，放于保溫箱中，在500℃左右的溫度下保溫1分鐘，（期間轉(zhuǎn)動(dòng)注射器2次），取出注射器，抽取0.1ml，用鱟實(shí)驗(yàn)法檢查熱原。
3、無熱原滅菌注射用水用量：密閉式輸液器2.5ml20ml注射器2ml10ml注射器1ml。
4、檢驗(yàn)方法：
（1）取0.1ml檢品加0.1ml的鱟試劑，混合于管中，在370C左右的恒溫水中放置1小時(shí)，取出試管，置于平穩(wěn)處2~3分鐘看結(jié)果。
（2）設(shè)陰陽性對照：陽性對照管內(nèi)加入0.1ml大腸桿菌內(nèi)毒素；陰性對照管加入無熱原滅菌用水0.1ml。
5、結(jié)果測定：
（1）將試管輕輕拿起，慢慢傾斜倒轉(zhuǎn)1800，觀察液體是否流動(dòng)，入產(chǎn)生凝膠則為陽性；清亮、透明或呈渾濁有絮狀物，但倒轉(zhuǎn)能流動(dòng)均為陰性。
（2）陽性對照出現(xiàn)陰性，可能為大腸桿菌毒素濃度過低或鱟試劑靈敏度下降失效。
（3）陰性對照出現(xiàn)陽性，說明此次實(shí)驗(yàn)不成立，需查找原因，重新實(shí)驗(yàn)。
6、輸液器、注射器熱原檢測陽性為不合格產(chǎn)品，不得發(fā)放。